四川高等学校教师资格申请人员体检表

来源:
四川教师资格网
作者:
张老师
发布时间:
2018-12-21 16:53:33
四川高等学校教师资格申请人员体检表
 
体检号:                           
 

姓 名
   
年 龄
   
性 别
   

 
 
 
 
民 族
   
籍 贯
   
婚 否
 
现住所   联 系
电 话
 
 
既 往 病 史
(本人如实填写)
1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病
5.精神病 6.其他(请注明) 
受检者确认签字: 
 
 
 
 

 
 
 

 
 
 
 
裸 眼
视 力
 
矫 正
视 力
 
矫 正
度 数
 
医师意见和 签 名 眼科
 
 
耳鼻喉科
 
 
 
口腔科
辨色力   眼病  
 
听 力
 
左耳 米
 
右耳 米
 
其他
 
 
 
嗅觉
   
鼻及鼻窦
 
 
面 部
   
咽 喉
 
口 腔唇 腭    
齿
 
其 他  
 
 
 
 

 
 
 
 
 
血 压 毫米汞柱 心 率 次/分钟  
医师意见
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
签名
神经及精神  
发育及营养状况  
肺及呼吸道  
心脏及心血管  
 
腹部器官
 
 
其 他  

北京pk10开奖结果